حدود ده درصد نئوپلاسمهای مهاجم زنان مربوط به رحم است ، که 30 در صد آنها مربوط به گردن رحم می باشد . از نظر شیوع در بین نئوپلاسمهای دستگاه تناسلی بعد از کانسر اندومتر قرار دارد ؛ در حالیکه در آمریکای شمالی شایعترین نئوپلاسم دستگاهتناسلی به شمار می رود . شیوع ان در مرحله پیش سرطانی در سنین 35 تا 38 سالگی است ، ولی شیوع کانسر در سنین 45 تا 48 سالگی می باشد . برای آنکه کانسر از مرحله دیسپلاتیک به غیر مهاجم و محدود تبدیل شود 5 سال و از مرحله insitu به مهاجم 7 سال طول می کشد . این نئوپلاسم در خانه های سیاه پوست و طبقات اجتماعی – اقتصادی پایین بیشتر دیده می شود .
اتیولوژی
فاکتورهای مساعد کننده اصلی عبارتند از : شروع رابطه جنسی در سنین پایین ( قبل از 21 سالگی ) داشتن شریکهای جنسی متعدد، شریک جنسی با روابط جنسی متعدد ، سیگار ، بیماریهای مقاربتی بخصوص ویروس پاپیولوما سوش های 16 و 18 ان هیمنطور در افرادی که مبتلا به کانسر سرویکس هستند درصد بیشتری آنتی بادی بر علیه کلامیدیا ، و هرپس سیمپلکس تپ II وجود دارد. البتخ به نظر می رسد که همراهی سیگار و شرکای جنسی متعدد ، تواماً‌سبب افزایش خطر انکوژن بعد از سروع رابطه جنسی است . از علل کم اهمیت تر می توان به استفاده ازOCP ابتلا همسر به کانسر پروستات و پنیس اشاره کرد .
پاتوژنز
95 درصد نئوپلاسمهای سرویکس ضایعات سلولهای اسکواموس است و بقیه تومورها از اپی تلیوم استوانه ای منشا می گیرند . شایعترن محل درگیری ناحیه حد واسط در سرویکس است . اشکال ماکروسکوپی آن بصورت اگزوفیتیک ، اندوفیزیک و اولسراتیو است . دو مورداخیر بدلیل انکه دیر تشخیص داده می شوند و تهاجم عروقی زیادی دارند از پروگنوز خوبی برخوردار نیستند .
علائم بالینی
علامت بخصوصی ندارد ولی ممکن است بیمار با ترشحات بدبو و غیر طبیعی ، لکه بینی ، خونریزی بین سیکلها وخونریزی پس از نزدیکی مراجعه کند . در صورتی که در اثر درگیری ارگانهای مجاور تابلوی اورمی ( در اثر انسداد حالبها ) دردهای کمر ، ادم لنفاوی یکطرفه و نهایتاً کاهش وزن ( در مراحل انتهایی ) را خواهیم داشت .مرگ اغلب بدنبال اورمی ، عفونت یا خونریزی اتفاق می افتد . متاسفانه معمولاً از طریق مجاورتی و لنفاوی بوده و از خون شایع نمی شود . درگیری حالب در دوسوم مبتلایان به کانسر سرویکس مهاجم دیده می شود .
تشخیص
تشخیص بر اساس سیتولوژی و پاتولوژی است . در سیتولوژی تست بیماریابی پاپ اسمیر می باشدکه در آن سلول ها از نظر شکل نسبت سیتوپلاسم به هسته ، کروماتین و رنگ پذیری بررسی می شوند .
بهر حال تشخیص قطعی کانسر سرویکس تنها با بیوستی ممکن است . هرگاه گزارش پاپ اسمیر دال بر وجود CIN بوده جهت تایید حتماً باید بیوستی انجام شود . بیوستی در افراد با ضایعه غیر طبیعی در سرویکس ، سرویست مزمن و خونریزی ژنیتال حین استفاده از اسپکولوم نیز صورت می گیرد . اگر سرویست حاد و عفونت لگنی حاد یا تحت حاد وجود داشته باشد بیوستی تنها ، پس از درمان مدیکال انجام می شود . بیوستی ساده نمونه از ضایعه موجود در سرویکس برداشته می شود و اگر ضایعه وجود نداشت از چهار نقطه در ساعتهای 12،3، 6، و 9 نمونه برداری می شود .
اگر چه شایعترین محل درگیری در ساعتهای 6 و 12 می باشد، ولی ممکن است در این روش برخی مواردکانسر سرویکس در نمونه گیری تشخیص داده نشود . بهترین روش بیوپسی درزیر کولپوسکوپی است ، توسط کولپوسکوپ می توان ضایعات را رد مرحله زودرس که تنها ، تغییر فرم عروقی سرویکس دارند . ، تشخیص داده و بیوپسی تهیه نماییم. بیوپسی در حالات زیر تهیه می شود : 1- وجود موزائیسم 2- منقوط شدن 3- لکوپلازی ( مناطقی از سرویکس که توسط اسید استیک رنگ نگرفته است ) .
باید توجه داشت برای اینکه نتیجه کولپوسکی ارزشمند باشد می بایست این شرایط رعایت شوند :
1- تمام ناحیه حد واسط مشاهده شوند .2- تمام ضایعه ( در صورت وجود ) دیده شود .3- از منطفه ای که شدیدترین ناهمسانی رادارد بیوپسی گرفته شود و داشته باشد. 4- سیتولوژی یافته های کولپسکوپیک و هیستولوژیک بیوپسی با هم همخوانی داشته باشند مواردی که باید برای بیمار مخروط برداری انجام شود در جدول زیر آمده است
تقسیم بندی سیستم تست پاپ
پاپ منفی CLASS I
راکسیون خوش خیم CLASS II
دیسپلازی خفیف CIN I
دیسپلازی توسط CIN II
دیسپلازی شدید CIN III
عوارض مخروط برداری عبارتند از :حونریزی واژینال شدید ، سقط ، زایمان زودرس ، پارگی کیسه آب افزایش اختلال نازایی و تنگی و نارسایی سرویکس ، نتایج حاصل از بیوپسی در جدول آمده است . در کانسر با تهاجم اندک برخی نقاط غشاء پایه همبستگی خودرار ازدست داده و سلولهای بدخیم تا 3-2 میلی متر استروما نفوذ کرده اند ، ولی تهاجم به عروق لنفاوی یا خونی وجود ندارد.
نتایج حاصل از بیوستی
طبیعی
راکسیون خوش خم
CIN I : دیسپلازی خفیف ( درگیری یک سوم مخاط )
CIN II : دیسپلازی متوسط ( درگیری دو سوم مخاط )
CIN III : دیسپلازی شدید : ( وجود تنها یک سوم لایه سلول سالم )
CIN III: کانسر inistu ( گرفتاری تمام لایه ها جز غشا پایه )
درمان
بر مبنای پاسخ پاتولوژی متفاوت خواهد بود . اگر نتیجه ، دیسپلازی خفیف بود ، درمان سرویسیت را شروع می کنیم ، ماه بعد و سپس برای یکسال هر دوماه پاپ اسمیر انجام می شود . اگر نتایج منفی بودند ، پس از آن سالانه پاپ اسمیر انجام می گیرد . در دیسپلازی متوسط ، یکدوره درمان طبی صورت گرفته است . و بعد از یک تا دو ماه پاپ اسمیر انجام داده ، سپس ماه بعد بیوپسی تهیه می نماییم . اگر نتیجه هر دو منفی بود یا دیسپلازی کمتر شده بود ، تنها بیمار را پیگیری می کنیم ولی اگر دیسپلازی متوسط هنوز باقی مانده بود 6 ماه بعد مجدداً بیوپسی انجام داده در صورتی که دیسپلازی تشدید یافته باشددرمان کانسر محدود را انجام می دهیم .
اگر دیسپلازی شدید یا کانسر گزارش شده باشدو بیمار فرزند نمی خواهد ، در صورتی که در کولپوسکوپی درگیری نقطه دیگری وجود نداشت درمان هیسترکتومی ساده است . ولی اگر بیمار تمایل به بارداری داشت از روشهای محافظه کارانه نظیر مخروط برداری ، کرایو و لیزر استفاده می کنیم .
مخروط برداری در صورتی که در اطراف ضایعه تا فاصله پنج سانتی متر درگیر نباشد ، ارزش درمانی دارد . پس از درمان بیمار باید مرتب کنترل شود و در صورت رادیو تراپی ، برداشتن تمام یا قمتی از واژن ، و در صورت کم بودن نقاط عود ، لیزر کمک کننده خواهد بود . شایعترین محل عود کاف واژن است . در صورتی که کانسر مهاجم گزارش شود ابتدا بای مرحله بندی صورت گیرد . باید توجه داشت که گرفتاری اندومتر ، ، stage کانسر سرویکس را تغییر نمی دهد ولی پروگنوز آن را بدتر می کند . مرحله بندی کاسنر سرویکس بالینی بوده و جراحی نمی شود و اگر در حین عمل جراحی درگیری منطقه جدیدی مشاهده شود ، stage کانسر ، همان stage بالینی تعیین شده خواهد بو د.
اقدامات لزم جهت مرحله یندی کارسینوم سرویکس
نمونه برداری از اندومتر و اندوسرویکس
کولپوسکوپی
مخروط برداری
مطالعات رادیولوژیک (IVP , CXR)
اندوسکوپی ( سیستوسکوپی ، پروکتوسیگموئیدسکوپی )
تستهای ارزیابی عملکرد کلیه و کبد
معاینه زیر بیهوشی
چون شایعترین تومور سرویکس از نوع اسکواموس می باشد – که به دلیل رادیو تراپی حساس است – درمان انتخابی کانسر مهاجم رادیو تراپی می باشد. وی به دلیل عوارض رادیوتراپی در مرحله اولیه جراحی ارجحیت دارد. تا STAGE II B جراحی صورت گیرد ولی از انجا که در 15 تا 30 درصد موارد درگیری غدد لنفاوی هم داریم ،پس از جراحی، رادیوتراپی هم باید انجام شود .
اگر در پاتولوژی اسکواموس گزارش نشود درمان ترجیحاً بر مبنای جراحی خواهد بود . عمل جراحی از نوع تغییر یافته درتایم می باشد که شامل هیسترکتومی رادیکال ، واژنیکتومی پارشیال ، لنفادکتومی ، دوطرفه لگنی و برداشتن دو سوم پارامترها تا نزدیک دیواره لگن است . رادیو تراپی در موارد زیر بعد از عمل جراحی انجام می گیرد : گرفتاری تمام ضخامت سرویکس ، گرفتاری اندومتر ، غدد لنفاوی ، پارامترها و کاف واژن .
عود در حدود 2درصد موارد و اکثراً در 2 تا 3 سال اول صورت می گیرد که در این صورت اگر بیمار قبلاً رادیو تراپی نشده باشد ، درمان انتخابی رادیو تراپی است . در غیر این صورت عمل جراحی یا شیمی درمانی انجام می گیرد . برای پیگری بیمار در سال اول هر 2 تا 3 ماه پاپ اسمیر از کاف واژن و معاینه کامل لگنی انجام می گیرد . سال دوم هر چهار ماه یکبار وسال سوم هر 6 ماه یکبار پاپ اسمیر و معاینه لگنی انجام می شود .
پیگیری بمدت پنج سال بعد از اولین مراجعه باید انجام شود . عکس قفسه صدری (CXR) و IVP در دوسال اول هر 6 ماه و پس از آن هر سال باید انجام شود . مواردی که پیش آگهی را بد می سازد عبارتند از :
1- سلول بدخیم از نوع کوچک کراتی نیزه و با تکامل سلولی پایین ( اندیفرانسیه ) .
2- مرحله stage بالا .
3- تهاجم عروقی .
4- تومور بزرگتر از 2 سانتی متر.
5- نوع اولسراتیو و اندوفیتیک .
همراهی حاملگی با کانسر سرویکس : ضایعات CIN اکثر اوقات پس از پایان حاملگی درمان می شوند . ختم حاملگی بطور ارجح توسط سزارین کلاسیک می باشد. پس از طی دوره نفاس بیوپسی نموده و برنامه درمانی مشابه قیل از حاملگی خواهد بود . در ضایعات مهاجم درمان بر پایه سن حاملگی و stage بیماری است .در صورتی که بیماری در stsge IA باشد ، بدون توجه به سن حاملگی میتوان تا رسیدن حاملگی بر ترم صبر کرد . بیمارانی که مرحله پیشرفته تری از بیماری را دارند و سن حاملگی کمتر از 20 تا 24(26) هفته است ، ختم حاملگی برای شروع درمان الزامی است .
جراحی همانند بیمار غیر حامله است ولی اگر درمان رادیوتراپی لازم بود ، ابتدا رادیو تراپی خارجی می شود .تا سقط خود بخودی صورت گیرد و سپس رادیوتراپی داخلی انجام می پذیرد . در صورتی که سن حاملگی بیش از 20 تا 24 ( 26) هفته بود ، زایمان را سن 34 هفتگی که جنین به حد زنده ماندن برسد با تاخیر می اندازیم ، سپس حاملگی را با سزارین ( کلاسیک ) ختم می کنیم .
تومورهای تخمدان
کلیات
احتمالاً تخمدانها بیش از هر عضو دیگر قابلیت رویش نئوپلاسمی دارند . میزان متوسط بروز نئوپلاسم تخمدان در حاملگی معادل 2500/1 زایمانها می باشد . 20 درصد تومورهای تخم دان بدخیم هستند . نسبت مواردخوش خیم به بد خیم بعد از 40 سالگی کاهش می یابد . حدود 4 درصد نئوپلاسمهای تخمدان در بچه های کمتر از 10 سال کشف می شوند که تقریباً 50 درصد این تومورها بدخیم بوده و معمولاً به صورت تراتوم جامد یا کارسینوم می باشند. گاهی دیس ژرمینوم یا تومور گرانولوزاسل نیز دیده
می شوند . انواع خوش خیم معمولاً کیستهای درموئید یا اپیتلیالی هستند .
نئوپلاسهای بدخیم تخمدان چهارمین علت شایع مرگ جهانی در اثر سرطان ( بعد از سرطانهای ریه پستان و کولون ) می باشد . در زنان آمریکای شمالی اولین علت مرگ ، ناشی از کانسر تناسلی می باشد . مورتالیته ای در حدود 10 مورد در هر صد هزار نفر دارد. شیوع کانسر تخمدان در زنان مجرد یا نولی پار زیاد است . آزبستوز و سابقه فامیلی مثبت از ریسک فاکتوها محسوب می شوند ، بحدی که سابقه گرفتاری در مادر یا خواهر ، خطر ابتلا را 11 برابر افراد کنترل می کند .حتی پس از اووفورکتومی پروفیلاکتیو کارسینوم اپیتلیالی شبه تخمدان صفاق لگنی را گرفتار می نماید کانسر تخمدان در مرحله اولیه . بدون علام است . راهی برای کنترل بیماران بدون علامت نداریم ، بنابراین درحال حاضر در آمریکا دوسوم تومورهای تخمدان زمانی تشخیص داده می شوند که پیشرفته تر از مرحله II ( همراه متاستاز ) می باشند . شیوع ان بسیار کم است بطوری که برای کشف یک مورد باید بیش از 5000 خانم موردآزمایش قرار گیرند .
اتیولوژی
1- رژیم غذایی پرچربی که بر خلاف رژیم گیاهی ریسک کانسر را بالا می برد .
2- ژنتیک : در آدنوکارسینوم پایلری غیر دیفرانسیه شانس ابتلا بستگان نزدیک زیاد است. در این مورد باید اقدام به برداشتن پروفیلاکتیک تخمدانها کرد .
3- ترومای مکرر به اپیتلیوم تخمدان و از بین رفتن نسوج تشکیل دهنده اووسیت ها در فواصل زمانی مکرر ( حداقل تعداد فولیکولهای در حوالی هفته 24- 20 جنینی است که هنگام تولد به 2-1 میلیون می رسد . هنگام بلوغ به ازاء هر سیکل حدود 1000 تخمک از بین می رود . حوالی 40 سالگی کاهش عمده ای رخ داده و در 50 سالگی کاملاً از بین می روند .
حاملگی و OCP نوع مرکب با مهار تخمک گذاری شانس ابتلا به کارسینوم تخمدان را می کاهد ( لازم به ذکر است عوامل کاهنده در افراد High risk اثر چندانی ندارد ، بلکه فقدان این عوامل در افراد عادی سبب افزایش ریسک ابتلا می گیردد ).
4- سن : در حوالی منارک و بعد از منوپز شیوع کارسینوم تخمدان افزایش می یابد ، بطوریکه 50 درصد توده های تخمدانی در حوالی منارک ، ضایعات بدخیم بوده و 50 درصد تومورهای تخمدانی در سنین بالای پنجاه سال رخ می دهد . بنابراین تشخیص اولیه در مواجهه با توده های آدنیکس در حوالی منوپوز ( چند سال قبل و بعد ) همیشه تومور است ، مگر خلافش ثابت شود . قبل از بلوغ عمدتاً با تراتوم بدخیم و بعد از منوپوز اکثراً با دیس ژرمینوم ، گرانولوزاسل تومور ، و آدنوکارسینوم غیر دیفرانسیه مواجه هستیم . پیک سنی کارسینوم حوالی 60 – 70 سالگی است که در این زمان بخش اعظم کارسینوم های تخم دان را تومورهای اپی تلیالی تشکیل می دهند .
5- پودر تالک : بهر دلیلی که دستگاه تناسلی با آن مواجه شد از جمله استفاده از نوارهای بهداشتی حاوی این ماده و یا اعمال جراحی متعدد بر روی لگن از ریسک فاکتورها محسوب می شوند .
علایم بالینی
شایعترین وضعیت بدون علامت بودن است ، چرا که علایم بسیار دیررس هستند ، دلیل دیگر شامل : تورم و بزرگی شکم ، درد شکم ، علائم گوارشی بصورت سوء هاضمه ، تکرار ادرار ، تغییرات وزن بخصوص کاهش وزن ، AUB بخصوص در انواعی از تومور که فعالیت هورمونی دارند ، درد هنگام مقاربت ، اختلال دفع ادرار و مدفوع ، اختلالات قائدگی ( که در 15 درصد مبتلایان دیده شده است ) آسیت که حاوی سلولهای سرطانی نیست و در یک چهارم بدخیمی های تخمدان دیده می شود ، معمولاً درد خفیفی وجود دارد .
اگر به طور ناگهانی درد شدیدی بارز شد نشانه عارضه ای حاد می باشد: مانند پیچ خوردن تومور تخم دانی برپایه خود که بیشتر در تومورهایی با اندازه متوسط رخ می دهد ( قطر 12 – 18 سانتی متر ) .درتراتوم کیستیک خوش خیم ( کیست درموئید ) بعلت داشتن پایه باریک و سنگینی نامتناسب ، چرخش شایع است . گاه قبل از حمله نهایی حملات تکراری و گذرا رخ می دهد ، گاه پیچش پایه باز شده گردش خون مجدداً برقرار
می گردد ولی اگر برطرف نشود شدت درد بیشتر شده و نهایتاً نکروز تومور و خونریزی رخ می دهد . در لمس افزایش حساسیت یافته و علایم تحریک صفاق ظاهر می شود . در این موقعیت برداشتن سریع تومور از طریق جباری اجباری است و به منظور عدم بروز آمبولی نباید قبل از خروج پیچش را رفع کرد .
بیشتر نئوپلاسمهای تخمدان نسبت به رحم ، وضعیت خلفی یا خارجی دارند ، بجز تراتوم کیستی خوش خیم که در قدام رباط پهن قرار می گیرند . بعد از بروز علائم اولیه بالینی تومور تخمدان ، با معاینه دودستی به افتراق نوع خوش خیم از بدخیم می پردازیم : انواع خوش خیم یکطرفه و کیستیک بوده ، سطح بدون حرکت بوده دارای سطح نامنظم و رشد سریع است .
اکثراً درجاتی از آسیت شکم و ندول های ناحیه کلدوساک داریم . گاه در ضایعات کاملاً خوش خیم مثل تومور درموئید تخمدان بعلت پارگی و تراوش حاصله ، علایم بدخیمی ظاهر و یا در آدنوکارسینوم سروکستیک در مراحل اولیه تظاهرات خوش خیمی همچو یکطرفه بودن را داریم . یافته های حین عمل جراحی حاکی از خوش خیمی ضایعه عبارتند از : کپسول سالم ، چسبندگی ها مختصر و برجستگی هایی داخل کیستها .در ضایعات بدخیم چسبندگی ، نکروز ، متاستاز صفاتی و داخل کیست تخمدانی عارضه ای شدید بوده ، خودبخود و یا در نتیجه ترومای فیزیکی ایجاد می شود . تومورهای نرم مانند تومور سلولهای گرانولر ، مستعد پارگی عروق و خونریزی داخل تومور هستند .
تشخیص
1- شرح حال دقیق در مورد شروع علایم سابقه فامیلی و سابقه وحود کانسرهای دیگر همراه با این علایم .
2- معاینه فیزیکی کامل معاینه لگنی دقیق .
3- پاپ اسمیر گرفتن و بررسی سیتولژیک اندوسرویکس و کلدوساک که البته تنها ارزش آن در صورت ترشح احتمالی سلولهای کانسروز از لوله و خروج آنها از سرویکس است . امروزه آنتی ژنهای همراه سرطانهای تخم دان اکنون شناخته شده اند که در پیگیری بیماران کاربرد دارند .
تقریباً 80 درصد بیماران مبتلا افزایش سرمی 125 – CA دارند . ارزش پیش بینی کننده افزایش در سرطان تخمدان 98 درصد است ولی در زنان غیر یائسه تقلیل یافته و 93 درصد است . البته 125 – CA در ضایعات خوش خیم تناسلی چون اندومتروز ، ادنومیوز و بیماریهای التهابی لگن نیز دیده می شوند . بنابراین قبل از یائسگی ارزش ان تا حدودی محدود است . ارزش آن بخصوص بعد از منوپوز است که به 90 درصد می رسد . در تایید نتیجه سونوگرافی جهت ارزیابی توده های لگنی ، اندازه گیری 125- CA مفید است .
4- سیگموئیدسکوپی یا پروکتوسیگموئیدسکوپی : از دو جنبه اهمیت دارد یک ، اطمینان از عدم ارتباط ضایعه با روده بزرگ . دو ، متاستازهای احتمالی تومور تخم دان به روده که سبب نامنظمی مخاطی می شود .
5- IVP که انجام آن از دو جهت الزامی است : یک ، بررسی ضایعات مرتبط با سیستم ادراری . دوم ، بررسی تغییرات فشاری ناشی از کانسر تخمدان. اکثر در اثر فشار توده یک کلیه بدون عمل داشته باشیم باید اقدام به برداشتن تومور کرد .
6- سونوگرافی که حساسیت ان در زنان یائسه ای که توده آدنکسال دارند ، 78 درصد و در غیر یائسه ها 50 درصد است .
7- لاپاراسکوپی : باید در مواردی که به پاسخ قطعی نرسیده ایم انجام شود .
8- رادیو گراف توراکس CBC و تستهای بیوشیمی خون .
بررسی توده در ضمائم رحم ( آدنکسال ) بر اساس خون بیمار ، نشانه های موجود و معاینات لگنی صورت می گیرد . بنابراین دختر جوانی که توده ای کوچک دارد احتیاجی به بررسی وسیع از نظر متاستاز ندارد . اما در زنان یائسه وجود توده لگنی توپر و غیر متجرک همراه با خونریزی می تواند از منشا کانسر آندومتر و یا حتی متاستاز سرطان پستان باشد. پس باید مامو گرافی ، رادیو گرافی معده ، روده ، باریم انما ،IVP ، بیوپسی آندومتر و کورتاژ قبل از جراحی انجام گیرد .
تشخیص افتراقی
آنچه به طور شایع در خط وسط می تواند علائم کیست تخم دان را تقلید نماید عبارتند از: مثانه متسع و رحم حامله بزرگ شده و در درجات بعدی بایدبه کیستهای فانکشنال شامل انواع فولیکولی و لوتئال اشاره نمود . سن شایع این کیستها 20 – 40 سال است ، علت تشکیل آن اختلال در تخم گذاری است . اندازه انها معمولا 3-4 و حداکثر 6 سانتی متر است . علامتدار یا بدون علامت در هر صورت بایدحداقل بمدت یک سیکل قائدگی با حداکثر تا 6 هفته بعد به بیمار فرصت داد تا اگر کوچک نشد با لاپاراسکوپی بررسی کامل و با OCP ترکیبی یا لاپاراتومی اقدام به تخلیه تومور کنیم .
جسم زرد پاره شده و خونریزی دهنده می تواند تمام علائم خونریزی داخل صفاقی را ایجاد نماید .لوتئوم نشانه پاسخ غیر طبیعی و تشدید یافته به Hcg طبیعی است . مهمترین تصویر لوتئوم حاملگی بروز علائم مردانه در جنین و مادر است .
پیبشگیری
20 – 40 درصد بیماران مبتلا به سرطان تخمدان قبلاً تحت عمل جراحی لگن با حفظ یک یا دو تخمدان قرار گرفته اند . افزایش دفعات معاینات لگنی در سال و انجام اسمیر سیتولوژی دهانه رحم هم نتوانسته است میزان موارد تشخیص متاستاز موضعی را افزایش دهد . از انجا که 5 درصد تومورهای مخفی اولیه GI ( معدخ ، کولون ، پانکراس ) می باشد. بنابراین معینه دقیق این اعضا ضروری است .
علایم پیشنهاد کننده بدخیمی عبارتند از : وجود خونریزی یا مناطق جامد درکیست تخمدان ، چسبندگی به اعضاء مجاور ، رشد پاپیلاری بر سطح تومور ، وجود آسیت با قطعات کاشته شده بر فاق . در صورت مشاهده یکی از این مشخصات بایدبه برداشتن تومور و مشاهده میکروسکوپی جهت رد بدخیمی سرطانهای اپی تلیالی تخمدان با تمایز سلولی کم ، بیشتر است .
مطالعات سیستولوژی حفره صفاق توسط شستشو با نرمال سالین جهت تعیین مرحله بالینی لازم است . وجود امنتوم به عنوان یک منبع انتشار دهنده سلولهای بدخیم مهم است .بنابراین در جراحی امنکتومی و Debulking مرحله اصلی عمل است . غدد لنفاوی اطاف آئورت و عروق بزرگ معمولاً درگیرند ولی در جراحی حتماً باید سطح کبد هم بررسی شود و به بخشهای رتروپریتونئال و ساب دیافراگماتیک دقت کافی کرد تا موردی باقی نماند .
درمان
1- شیمی درمانی
شیمی درمانی را ترجیحاً با چند دارو انجام می دهیم از جمله نیتروژن موستارد ، کلرامبوسیل ، سیکلوفسفامید ، 5FU ، هگزا متینل ، سیس پلاتین ، بلئوماسین ،وین بلاستن و داکسی روبیبسین ، حتی می توان فسفر و طلای رادیواکتیو را داخل پریتوئن تزریق نمود . البته به دلیل سمیت حتی انفوزیون سرمی همراه ان ضروری است و باید بیمار در وضعیتی قرار گیرد که در تمام سطوح صفاتی پخش شود . این عمل بخصوص زمانی به کار می رود که کپسول تومور پاره شده و سلولهای بدخیم بداخل پریتوئن منتشر شده اند . این عمل در زمان شستشوی پریتوئن بمنظور پاک کردن سلولهای تومورال انجام می گیرد .
2- با تحریک سیستم ایمنی
توسط دارویی چون Melphalon در مراحل پایین و یا ملفالون همراه با C-parvum در مراحل بالاتر مبادرت به تکمیل درمان می کنیم . در کانسر های پیشرفته با استفاده از آنتی بادیهای منوکلونال بطور اولیه و یا ایجادآنتی بادی اختصاصی علیه انتی ژن مربوط کانسر توسط مدلهای حیوانی و تزریق انتی بادی به بیمار مبتلا به سرطان می توان به نتایج مطلوبی دست یافت.
3- رادیوتراپی
بعنوان درمان کلاسیک همراه با جراحی در تمام مراحل می تواند اثر درمانی راب هبود بخشد بخصوص اگر ، از روس strip – over استفاده شود . موارد محدود کننده این روش عبارتند از :
1-ظرفیت محدود کلیه ها کاهش میزان تحمل روده کوچک بعلت عوارضی چون کولیت یا ضایعاتی بصورت زخم .
2- کاهش میزان تحمل روده کوچک بعلت عوارشی چون کولیت یا ضایعاتی بصورت زخم .
3- دپرسیون مغز استخوان .
4- آنتریت ناشی از رادیاسیون .
5- چسبندگی های پریتوئن که انسداد نسبی و حتی پارگی می دهد .
4- جراحی
در بعضی از انواع خوش خیم ضایعات تخمدان با تمایل زیاد به بدخیمی ( بخصوص در انواع سروکیست آدنوم ) بیمار را ترجیحاً بستری کرده و عمل جراحی کامل انجام می دهیم . در بیمارن درمان شده بالا بودن میزان CA- 125 نشانه عود تومور است .
hCG – aFP در تومورهای سلولهای ژرمینال ، مارکر خوبی هستند . CEA هم به اندازه CA-125 اختصاصی نیست و در کارسینوم های کبدی و همانژیوم هم مثبت می شود . درمواردی که تومور در سنین جوانی بروز کرده باشد و بخواهیم کنسرواتیو درمان کنیم ، یکسال بعد از درمان برای ارزیابی نتیجه درمان با کمک لاپاراسکوپی لا پاراتومی به بررسی مجدد داخل لگن می پردازیم .
انواع تومورهای تخمدان
50 الی 60 درصد تومورها از انواع تلیالی هستند . سن متوسط شیوع ان در 50- 60 سالگی است . انواع مختلفی چون سروز ، موسینوز ، آندومتروئید ، دیس ژرمینوم ، مزونفروئید ( سلول روشن ) تراتوم بدخیم ، برنر و متاستاتیک دارد .
در نوع سروکیست آدنوما اجسام کلسیفیه دیده می شود که ناشی از تجمع سریع سلولهای تومورال است . دراین نوع تمایل به بدخیمی بالاست اما از نظر ماکروسکوپی تظاهرات بدخیمی ندارد ، بلکه بافتی شبیه سلولهای اندوسالپنکس ، هیپرکروم با جدار کاملاً منظم را ظاهر می سازد .
بزرگترین تومورها از نوع موسینوز هستند ، زوائد پاپیلری ، امکان دو طرفه بودن تمایل بدخیمی و عوارض زودرس بعد از جراحی در این نوع کمتر از سروز است . تمایل به بزرگی کیستیک شدن ، عوارض گوارشی ( که مهم و نکرار شونده اند ) زیاد است . ترشحات موسینی به داخل حفره پریتوئن به مرور سبب چسبندگی عناصر پریتونئال به هم شده و پریتونیت موسینوز کاسب ایجاد می گردد که می توان با تزریقات داخل صفاقی طلای رادیو اکتیو نتیجه درمانی خوبی گرفت ، معمولاً به دلیل عوارض ناشی از چسبندگی ( انسداد و پارگی ) با تابلوی پریتونیت می میرند .
اندومتریوئید : این نوع معمولاً در سنین 70 – 80 سالگی شایع است و به شیمی درمانی بخصوص با سیس پلاتین ، سیکلوفسفامید و آدریامایسین و به رادیو تراپی بعد از جراحی خو ب پاسخ می دهد . درصدی با کارسینوم آندومتر همراه بوده ، در کل پیوع کمی دارد.
تومور از نوع clear cell گاه ثانویه به تومور اولیه کلیه است که در هر کلیه تحت عنوان گراویتز خوانده میشود . در این موارد بررسی کلیه و درمان هر چه سریعتر به منظور ممانعت از پیشرفت تومور الزامی است .
تومور Brenner عوارض و درجه بدخیمی کمی دارد . از نظر بافتی شبیه بافت ترانزیشنال سیستم ادراری ( بخصوص مثانه ) است . در تصویر بافتی سلولهایی با هسته پررنگ ، سیتوپلاسم کم و دوکی شکل تحت عنوان COFFE BEAN ( دانه قهوه ) دیده می شود که اختصاصی تومور برنر است . این تومور گرچه دارای علائم بالینی و سیر پیشروی تومورهای خوش خیم است اما با خونریزی واژنال (AUB ) ، متاستاز به اندومتر و سندرم میگز همراه است .
تومورهای تخمدان همراه اسیت و هیدروتوراکس ( راست ) که هیچکدام حاوی سلولهای بدخیم نیتسند ، مجموعه سندرم میگز را تشکیل می دهد و به طور شایع در فیبروم تخمدان دیده می شود . وزن تومور سبب طویل شدن پایه آن شده که چرخش تومور را سبب
می شود و انسداد وریدی حاصله سب احتباس مایعات می شود . ار آنجا که فیبروم در 10 درصد موارد دو طرفه است ، بابروز آن پس از یایسگی ، تخم دان هر دو طرف باید برداشته شود. در میگز کاذب سلولهای بدخیم در مایعات مذکور هست و عمدتاً ناشی از تومورهای موسینوز تخمدان و آپاندیس و گاهی تومور موسینوز اولیه اوراکوس ، روده و مجاری صفراوی است .
تومروهای استرومایی نیز انواع مختلفی دارند از قبیل : گرانولوزا – تکا که می تواند به طور انحصاری شامل یک نوع سلول گرانولزا (25 درصد ) یا تکا (60 درصد ) باشد . علائم ان بیشتر ناشی از ترشحات استروژنی این تومور است که قبل زا بلوغ سبب بلوغ ز.د رس کاذب می گردد . رشد آندومتر ( با ارجحیت سلولهای سطحی ) عدم تخمک گذاری ، توده لگنی و تظاهرات ثانویه جنسی دیده می شود . علایم سیستمیک معمولاً زودتر از علائم موضعی تظاهر می بابند . حتی بعد از منوپز هم خونریزی واژینال و یا رشد سینه ها دیده می شود که درمان صرفاً برداشت تومور است .
تومور Hillar cell تظاهراتش بصورت هیپر آندروژنی ناشی از پرولیفراسیون سلولهای ناف تخمدان است .تومور ژرم سل مثل دیس ژرمینوم که 2درصد سرطان اولیه تخمدان را تشکیل می دهد ، شایعترین بدخیمی تخمدان در دخرتان بالغ و زنان جوان است . از نظر شکل شبیه سمینومای بیضه است و تصور می شود هر دو از ژرم سلهای اولیه در مرحله غیر قابل تمایز منشا می گیرند . سلولهای توموری بصورت آلوئل مرتب شده اند که توسط رشته های بافت همبند از هم جدا می شوند و این رشته ها توسط لنفوسیتها انفیلتره
می شوند .
گاه سلولهای ژانت سن سیتیو تروفوبلاستیک دارد که عامل ترشح Hcg در غیاب عناصر کوریوکارسینوم می باشند . این تومور مستعد انتشار از راه عروق است ودر 50 درصد موارد به غدد لنفاوی آئورت و لگن انتشار می یابد . خاصیت آن حساسیت فوق العاده به رادیوتراپی است به حدی که با برداشتن تومور و رادیوتراپی بقای 5 ساله به 95 –
90 درصد می رسد .
ترتوم رسیده (mature ) که کیست درموئید نیز خوانده می شود ، دومین یا سومین نئوپلاسم شایع تخمدان است .توموری است خوش خیم ، از اوویست ثانویه منشا گرفته و چسبیده به دیواره داخلی کیست زائده protuberance Rokitanskys یا زائده در موئید قرار دارد که هر سه لایه زاینده دارد . توسط مکانیزم اولیه ای بنام پارتنوژنز ، اوویست اولیه ایجاد می گردد و از نظر کروزومی xx است . کلسیفیکاسیون لگنی دارد . از چربی تشکیل شده که در مجاورت هوامنعقد می گردد . پس در صورت پارگی پریتونیت شیمیایی ایجاد می کند . این تومور خاصیت فیستولی شدن فراوانی دارد که عموماً در ناحیه اینگوینال ، مثانه و رکتوم ظاهر می گردد .
ترتوم نارس درهر سنی دیده شده و سیر کاملاً بدخیم دارد بحدی که علیرغم نادر بودن متاستاز در مرحله I برداشتن تخمدان یکطرفه و شیمی درمانی بعد ازآن ترجیح داده
می شود. در 60 درصد موارد تومور محدود به یک تخمدان است . در 15 درصد موارد سایر ساختمانهای لگن را در گیر ساخته ( مرحله II) و در15درصد دیگر ساختمانهای شکمی را در خارج از لگن نیز گرفتار می سازد . ( مرحله III ) راه گسترش تومور کاشته شدن بر سطح سروز و گرفتاری غدد لنفاوی آئورتی در سطح عروق کلیه است . انتشار خونی نادر است .عناصر مزودرمال در آن زیادند .
کوریوکارسینوم : توموری است نادر و بسار بدخیم که می تواند به طور اولیه در تخمدان ایجاد گردد . تمایل به خونریزی دارد و بی نهایت شکننده است . تخمدان طرف مقابل معمولاً بزرگ شده است که علت آن کیست تکای لوتئینیزه ناشی از ترشح Hcg است . معمولاً سن درگیری بچگی و سنین بلوغ است . علائم بیماری ناشی از رشد سریع تومور است و با ایجاد آسیت تشدید می یابد . پارگی تومور با خونریزی داخل صفاق شایع است و شکم حاد جراحی محسوب می شود . میزان بالای گنادوتروپین با تجریک استرومای تخمدان ، بلوغ زودرس ( در بچه ها ) AUB و بزرگی سینه می دهد . به شیمی درمانی به خوبی پاسخ می دهد .
آندودرمال سینوس تومور : از نظر شیوع بعد از دیس ژرمینوم رتبه دوم پلاسمهای بدخیم تخمدان قبل از بیست سال را داراست . میزارن مرگ ومیر در این تومور 90 درصد است ، پس شایعترین علت مرگ ناشی از تومورتخمدان در بچه ها و سنین بلوغ است .در 100 درصد موارد قطرات هیالین داخل و بین سلولها دیده می شود که aFP در انها متمرکز است. وجود آلفافیتوپروتئین قابل درسترسی درتومورهای کیسه زرده ، خود عامل پیگیری درمان و عود در مراحل اولیه است . جراحی به همراه رادیوتراپی کمکی یا شیمی درمانی با رژیم VAC درمانهای نسبتاً موثری هستند . لازم به ذکر ایت که با توجه به ارگانهای مجاور تخمدان مانند کلیه ، میزان رادیاسیون محدودیت دارد .
تومورهای رحم
در میا ضایعات خوش خیم رحم سه مورد که اهمیت بیشتری دارند و عبارتند از : پولیپ سرویکس ، لیومیوما و آدنومیوزیس که به ذکر خصوصیات این سه می پردازیم :
پولیپ سرویکس :
توموری بسیار شایع است که از سلولهای ستونی اندوسرویکس و بندرت از سلولهای اسکواموس منشا می گیرد . توموری است پایه دار و اکثراً بدون علامت که بندرت در سنین زیر 20 سال رخ می دهد . حداکثر علائم در دهه پنجم عمر بروز می کند و به صورت خونریزی بعد از مقاربت (PCB ) ، لکه ببنی یا خونریزی قبل از قائدگی بروز
می کند .
گاه کانسر سرویکس به شکل پولیپوئید درآمده و با این علائم تظاهر می یابد . بنابراین در مواجهه با پولیت سرویکس حتماً باید بررسی های بدخیمی را انجام داده و از پاتولوژی بهره جست . اگر در محل پایه پولیت برداشته شود ، خونریزی همچنان ادامه داشت باید از کوتر استفاده کرد . اگر پایه نداشت و یا ما آنرا پیدا نکردیم یا متعدد باشد باید عمل در زیر بیهوشی عمومی صورت گرفته و حتی کورتاژ نمود . بنابراین برداشتن پایه پولیت هنگام جراحی ضروری است . غالباً انجام کورتاژ کامل بویژه پس از یائسگی منجر به بهبودی می شود .
لیومیوم
تومور خوش خیم و بدون کپسول از منشا عضلات صاف رحم و شایعترین تومور جامد لگن زنان است . به عناوین فیبروم ، فیبروئید و میوما هم خوانده می شود . توموری است وابسته به استروژن . لذا بعد از یائسگی شروع به کوچک شدن می کند . در حاملگی یا ضمن مصرف OCP بزرگ می شود . در سلولهای تومور رسپتورهای استروژن نسبت به نسج اطراف بیشتر است و توسط آنتی استروژنهایی چون پروژسترون و Gn Rh کوچک می شود .
احتمال بدخیمی این تومور خیلی کم است . در کنتر از 1 درصد موارد دژنرسانس سارکوماتوز می یابد . عوارض هیسترکتومی بیشتر است و در 70 درصد مواردسبب بسته شدن یا ایاتروژنیک لوله بوده است . لذا دردوره بارداری ، در صورت تمایل به حاملگی ، حتی الامکان بایداز جراحی اجتناب کرد .این تومور دچار برخی دژنرسانسهای می شود و شایعترین آنها دژنرسانس هیالین است که به صورت ماده آمورفی ، تولید کیست می کند . در حاملگی انفارکتوس تومور با تظاهر درد شدید شایع است . تومور فاقد کپسول واقعی بوده و دارای یکسری رشته های عضلانی گردبادی است که ار میومتر منشاء می گیرند . تومور می تواند داخل رحم فرو رود ( ساب موکازو ) یا داخل دیواره ( اینترامورال ) و یا خارج دیواره ( ساب سروز ) باشد .
درمان
درمان داروی یا جراحی است . درمان جراحی شامل هیسترکتومی و میومکتومی است ( رزکسیون میوما با هیسترکتوپ و میومکتومی با لاپاراسکوپ که با حداقل عوارض محلی جراحی لگن ، همچو چسبندگی ها همراه است ) . امروزه از آنالوگهای Gn RH استفاده
می شود تا با هیپوفیزکتومی مدیکال و Down regulation رسپتورها و یا کاهش LH , FSH و هیپواستروژنیوم حاصله سبب تحلیل میوم شود . روش اخیر بیشتر برای آمادگی قبل از میومکتومی و یا در کسانیکه نزدیک منوپوز هستند و جراحی برایشان مناسب نیست بکار می رود ، زیرا به خاطر داشتن اثر استئوپروتیک حداکثر تا 4 ماه می توان استفاده کرد . بعد از قطع آن رحم سریعاً رشد می کند .
اگر بیمار بدون علامت باشد یا رحم کوچکتر از 12-10 هفته داشته باشد بدون هیچ مداخله ای باید تحت نظر گرفته شود . حاملگی در وضع کنونی مساله آفرین نخواهد بود.
آدنومیوزیس
توموری است وابسته به استروژن که در 50 درصد موارد با لیومیوم همراه می شود . در واقع آندومتریوز جسم رحم است . در 40- 50 درصد موارد آندومتریوز لگن ، آدنومیوز هم وجود دارد . 30 – 40 درصد کارسینوم اندومتریال هم همراه آدنومیوزیس است . تمام بخشهای آندومتر ( غدد و استروما ) بصورت لکه های پراکنده در میومتر وجود دارد . این اندومتر غیر طبیعی ولی فعال است .
بنابراین سبب پیپرتروفی و هیپر پلازی میومتر شده و بزرگی منتشر رحم می دهد .معمولاً در زنان مولتی پار دیده می شود ، رحم نه چندان بزرگ ( حدود 12 – 8 ) سانتی متر با قوامی غیر سفت و با بزرگی گلوبال دیده می شود . با سونوگرافی به سختی می توان به تشخیص رسید . حتی اب کورتاژ هم نمی توان به تشخیص رسید و جواب پاتولوژی در این موارد آندومتر ترشحی است .
فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 49صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
دانلود مقاله کانسرسرویکس