دانلود جزوه آموزشی امور فنی بیمه شدگان

اختصاصی از فی لوو دانلود جزوه آموزشی امور فنی بیمه شدگان دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

امور مربوط به حوزه تعهدات کوتاه مدت

1- کمک ازدواج

کمک ازدواج مبلغی است که طبق شرایطی خاص برای جبران هزینه های ناشی از ازدواج به بیمه شده پرداخت می گردد (بند 11 ماده 2 ق.ت.1)

مشمولین قانون تأمین اجتماعی از کمک های ازدواج و عائله مندی طبق مقررات مربوطه برخوردار خواهند شد (تبصره ماده 3 ق.ت.1)

به بیمه شده زن یا مرد که برای اولین بار ازدواج می کند مبلغی معادل یکماه متوسط مزد یا حقوق با رعایت شرایط زیر به عنوان کمک ازدواج پرداخت می گردد :

الف) در تاریخ ازدواج (عقد ثابت ) رابطه استخدامی او با کارفرما قطع نشده باشد.

ب) ظرف پنج سال قبل از تاریخ ازدواج حداقل حق بیمه هفتصد و بیست روز کار را در سازمان پرداخته باشد.

ج) عقد ازدواج دائم بوده و در دفتر رسمی ازدواج به ثبت رسیده باشد

مشمولین دریافت کمک ازدواج بیمه شدگان اجباری میباشند.

توجه: درصورت استحقاق طرفین عقد، کمک‌ ازدواج به هردوبیمه شده پرداخت خواهد شد.

مدارک مورد نیاز:

• اصل و تصویر صفحات مورد نیاز عقدنامه
• اصل و تصویر صفحات اول و دوم بیمه شده و همسر وی
• فرم تعهد بیمه شده مبنی بر اولین ازدواج

مبلغ قابل پرداخت : مجموع حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه ظرف دو سال قبل از تاریخ ازدواج تقسیم بر 24

توجه : درصورتیکه مبلغ کمک ازدواج از حداقل دستمزد تاریخ ازدواج کمتر باشد به حداقل دستمزد سال وقوع عقد افزایش می یابد.

نکات مهم :

الف) چنانچه تاریخ عقد ازدواج در ایام سربازی باشد و پس از پایان خدمت سربازی بیمه شده به همان کارگاهی که قبل از سربازی در آن اشتغال داشته مراجعه و مشغول بکار گردد ، قطع ارتباط بیمه شده با کارگاه محسوب نمی گردد.

ب) مرخصی بدون حقوق چنانچه دارای مستندات باشد ، قطع ارتباط محسوب نمی‌گردد.

ج ) جهت دریافت کمک ازدواج محدودیت زمانی وجود ندارد.

د) همکاران سازمان مشمول دریافت کمک ازدواج برابر ماده 85 قانون خواهند بود.

هـ) بخشنامه های صادره مرتبط عبارتند از : 168 – 178- 502 – 1/502 – 562 – 1/562 و 3 تلخیص شده

2- کفن و دفن

کمک هزینه کفن و دفن مبلغ مقطوعی است که به منظور تأمین هزینه‌های مربوط به کفن و دفن بیمه شده در مواردی که خانواده او این امور را بعهده می گیرند پرداخت می‌گردد (بند 18 ماده 2 ق.ت.1) و نیز هرگاه بیمه شده فوت کند هزینه کفن و دفن او از طرف سازمان تأمین خدمات درمانی پرداخت خواهد شد. (ماده 84 ق.ت .1)

مشمولین دریافت هزینه کفن و دفن

• بیمه شدگان اجباری
• بازنشستگان و ازکارافتادگان کلی که مشمول پرداخت حق سرانه درمان نباشند.
• مقرری بگیران بیمه بیکاری
• مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی که فوت آنان بدلیل حوادث ناشی از کار باشد.

مدارک مورد نیاز:

• دفترچه درمانی متوفی که باید ابطال گردد.
• فیش صورتحساب کفن و دفن جهت کنترل عدم استفاده از کمک هزینه در بهشت زهرا

دریافت کنندگان کمک هزینه کفن و دفن

• همسر بیمه شده
• فرزندان بیمه شده
• پدر یا مادر بیمه شده
• درصورت نبودن افراد فوق ، مبلغ کمک هزینه به وراث قانونی تعیین شده در انحصار وراثت

مبلغ هزینه کفن و دفن

الف) از تاریخ 4/8/81 به بعد در شهرهای با جمعیت کمتر از 500000 نفر 750000 ریال

ب) ازتاریخ 4/8/81 به بعد در شهرهای با جمعیت بیشتر از 500000 نفر 1000000 ریال

توجه :

همکاران سازمان مشمول دریافت هزینه کفن و دفن نخواهند بود و دستورات اداری حوزه واحدهای اداری و مالی ملاک اقدامات می‌باشند.

• کمک بارداری

قوانین مرتبط :

الف) بیماری ، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می نماید یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال بکار می‌شود با این که موجب هر دو در آن واحد می گردد (بند 7 ماده 2 ق.ت.1)

ب) غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق می شود که در ایام بارداری ، بیماری و عدم توانایی موقت اشتغال بکار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می شود. (بند9 ماده 2 ق.ت.1)

ج) بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتیکه ظرف یکسال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد می تواند بشرط عدم اشتغال به کار از کمک بارداری استفاده نماید. کمک بارداری دو سوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده 63 قانون میباشد که حداکثر برای مدت 12 هفته جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد. (ماده 67 ق.ت1)

مدارک مورد نیاز:

• اصل گواهی استراحت پزشکی
• گواهی ولادت یا شناسنامه فرزند
• تأیید استراحت های دوران بارداری قبل از زایمان و متصل به زایمان توسط شورای پزشکی با حضور پزشک متخصص زنان و زایمان (درحد مقرر در قانون نیاز به تأیید ندارد)

شرایط احراز :

• دارا بودن 60 روز سابقه پرداخت حق بیمه ظرف یکسال قبل از زایمان
• بیمه شده قبل از شروع استراحت مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
• در دوره استراحت مشغول به کار نبوده و با کارفرما قطع رابطه ننموده باشد.
• چنانچه استراحت پزشکی در اثناء اشتغال در کارگاه ارائه گردیده و پس از تعطیلی کارگاه نیاز استراحت تداوم یابد ، پذیرش و رسیدگی به آن طبق مقررات بلامانع خواهد بود.

مبلغ قابل پرداخت :

پرداخت غرامت دستمزد کمک بارداری :

روزهای استراحت بدون کسر سه روز *        * میانگین دستمزد 90 روز قبل از شروع استفاده از بارداری (ماده 67)

پرداخت غرامت دستمزد استراحت بارداری :

روزهای استراحت با کسر سه روز *           یا          * میانگین دستمزد 90 روز قبل از شروع استراحت پزشکی دوران بارداری

نکاتی چند درخصوص مدت پرداخت و محاسبه کمک بارداری :

• استراحت های زایمان که به دلایلی ثابت شود شیردهی فرزند مطرح نبوده و یا فرزند بیمه شده فوت نموده باشد کمک بارداری مطابق ماده 76 قانون بمدت 84 روز قابل پرداخت خواهد بود.
• براساس مصوبه مورخ 12/4/86 مجلس شورای اسلامی مدت استراحت دوران بارداری زایمان و شیردهی از تاریخ 31/5/86 (لازم الاجراء شدن قانون مذکور) از 4 ماه به 6 ماه و برای زایمانهای 3 قلو و بیشتر یکسال افزایش داده شده است .
• با عنایت به اینکه استفاده از دوران بارداری بیش از حد مقرر در هر ماده 67 با هدف افزایش مدت شیردهی مادران صورت پذیرفته بنابراین حداقل سه ماه از غرامت دستمزد متعلقه برای زایمانهای یک و دو قلو و 9 ماه از زایمانهای سه قلو و بیشتر باید پس از وقوع زایمان منظور گردد.
• درصورتیکه بارداری بیمه شده منجر به زایمان یک ـ دو ـ سه قلو و بیشتر گردیده باشد و فرزند و مادر در قید حیات باشند نیازی به تأیید پزشک متعمد و همچنین اخذ گواهی شیردهی نخواهد بود و گواهی ولادت و یا شناسنامه نوزاد و یا نوزدان جهت پرداخت کفایت می نماید.
• باستناد قانون تنظیم خانواده و جمعیت مصوب 28/2/73 کمک بارداری حداکثر بابت سه فرزند قابل پرداخت میباشد.
• براساس مصوبه مورخ 24/6/81 هیئت وزیران چنانچه بیمه شده زن در طول بارداری به عوارضی دچار شود که سلامتی مادر و فرزند را تهدید نماید و طبق نظر پزشک معالج به استراحت پزشکی قبل از شروع استراحت زایمان نیاز داشته باشند استراحت تجویزی بدون توجه به مدت آن در صورت تأیید مراجع ذیربط ، مشمول استفاده از غرامت دستمزد ایام بارداری خواهد بود.
• در مواردیکه استراحت قبل از زایمان مورد تأیید مراجع ذیربط واقع نگردد و این امر مانعی در پرداخت استراحت زایمان مقرر در قانون شود استراحت زایمان بر مبنای متوسط دستمزد قبل از شروع استراحت تأیید نشده قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

بخشنامه ها و دستورالعملهای مرتبط : بخشنامه های 618- 1/618- 625- 1/62

دستورالعملها 26606/5000 مورخ 9/3/84 و 34086/5000 مورخ 11/4/85 و 58743/5000 مورخ 12/6/86

• غرامت دستمزد بیماری

قوانین مرتبط

• بیماری وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می گردد. (بند7 ماده2ق.ت1)
• غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق می شود که در ایام بیماری و عدم توانایی موقت اشتغال به کار و عدم دیافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می شود. (بند 9 ماده 2 ق.ت.1)
• بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توانبخشی قرار می گیرند و بنا به تشخیص سازمان خدمت درمانی ، موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت :

الف) بیمه شده براثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماریهای حرفه ای تحت درمان قرار گرفته باشند.

ب) درصورتیکه بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد. (ماده 59ق.ت.1)

• مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری از اولین روزی که بیمه شده قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد و درصورتیکه بیمار در بیمارستان بستری نشود از روز چهارم پرداخت خواهد شد . پرداخت غرامت دستمزد تا زمانیکه بیمه شده به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون ازکارافتاده شناخته نشده باشد ، ادامه خواهد یافت . غرامت دستمزد بیمه شده ای که متأهل و یا متکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت می گردد و درصورتیکه متأهل و یا متکفل نباشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او می باشد و چنانچه در بیمارستان بستری گردیده باشد معادل یک دوم خواهد بود. (ماده 62 ق.ت.1)
• در مورد بیماریها با حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمه شدگانی که کارمزد دریافت می‌کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر 90 مشروط به اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد. (ماده 63ق.ت.1)
• در مواردیکه کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین خدمات درمانی فقط عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود. (ماده 64 ق.ت.1)

مشمولین دریافت

بیمه شدگان اجباری ـ مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی که استراحت پزشکی آنان بدلیل حوادث ناشی از کار باشد.

مدارک مورد نیاز :

• اصل گواهی استراحت پزشکی (گواهیهای پزشکی مبنی برتحت نظر و یا درمان بودن و یا تجویز دارو و ... استراحت پزشکی تلقی نمی گردد.
• پاسخ معرفی بکار
• تأیید مراجع پزشکی سازمان با شرایط ذیل :
• استراحت های تجویزی در هر نوبت 7 روز طی یکسال تا 15 روز براساس گواهی پزشک معالج
• استراحت های مازاد برهفت روز در یک نوبت توسط پزشک معتمد
• استراحت های تجویزی مازاد بر 15 لغایت 60 روز در سال توسط پزشک معتمد
• استراحت های پزشکی مازاد بر 60 روز در سال توسط شورای پزشکی

نحوه محاسبه و میزان پرداخت:

الف) استراحت پزشکی افراد متأهل یا متکفل و بیمه شدگان زن متکفل و یا دارای رأی مراجع قضائی درخصوص کفالت فرزند:

     ــــ روزهای استراحت با کسر یا بدون کسر سه روز * میانگین دستمزد 90 روز قبل از شروع بیماری

ب) افراد مجرد و یا بیمه شدگان زن متأهل در صورتیکه معالجه آنان با بستری در بیمارستان همراه باشد :

ــــ  * روزهای استراحت بدون کسر سه روز * میانگین 90 روز قبل از شروع بیماری

ج) افراد مجرد یا بیمه شدگان زن متأهل درصورتیکه معالجه آنان بدون بستری شدن در بیمارستان باشد :

ـــ  * روزهای استراحت باکسرسه روزاول*میانگین دستمزد90وزقبل از شروع بیماری

توجه : غرامت دستمزد ایام بیماری در موارد زیر بدون کسر سه روز اول پرداخت می‌شود و غیراز آن با کسر سه روز قابل محاسبه خواهد بود:

الف) استراحت های همراه با بستری در بیمارستان حتی برای چندساعت یا جراحی‌های سرپائی

ب) درمواردی که استراحت ارائه شده در ادامه بیماری قبلی بیمه شده باشد.

ج) استراحت هایی که به دلیل حادثه ناشی یا غیرناشی تجویز شده باشد.

نکات راهبردی :

• غرامت دستمزد جانبازانی که در کارگاههای مشمول قانون کار شاغل میباشند بعهده دولت بوده که از طریق سازمان پرداخت و سپس از طریق اداره کل امور مالی از دولت وصول خواهد شد و پرداخت غرامت دستمزد آنان پس از تأیید کمیسیون پزشکی بنیاد جانبازان معادل صد درصد قابل پرداخت خواهد بود.
• به استناد ماده 64 قانون ، سازمان درصورتی موظف به پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری خواهد بود که کارفرمای بیمه شده براساس مقررات دیگری مکلف به پرداخت حقوق و مزایای بیمه شده نباشد.
• غرامت دستمزد مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی مصوب سال 52 صرفاً در موارد حوادث ناشی ازکار قابل پرداخت خواهد بود ملاک محاسبه غرامت دستمزد حداقل دستمزد زمان شروع استراحت خواهد بود.
• مدت غرامت دستمزد ایام بیماری قبل از 1/5/54 و بعد از 1/4/59 و سه روز اول بیماری که کسر یا پرداخت نگردیده جزء سابقه کار و پرداخت حق بیمه محسوب می‌گردد.
• پروتز و اروتز

وسائل کمک پزشکی (پروتز و اروتز ) وسایلی هستند که به منظور اعاده سلامت یا برای جبران نقص جسمانی یا تقویت یکی از حواس به کار می‌روند (بند 10 ماده 2ق.ت.1)

پرداخت هزینه های مربوط به پروتز و اروتز و یا تحویل این وسایل طبق ضوابطی خواهد بود که با پیشنهاد سازمان به تصویب ستاد نظارت خواهد رسید . (ماده 28 آئین‌نامه اجرائی قانون الزام مصوب اردیبهشت 69)

تأمین اجتماعی موضوع این قانون شامل موارد زیر میباشد :

الف) حوادث و بیماریها                       ب) بارداری

ج) غرامت دستمزد                             د) ازکارافتادگی

هـ) بازنشستگی                                و) مرگ

ز) مقرری بیمه بیکاری

مشمولین دریافت:

• بیمه شدگان اجباری و خانواده تحت تکفل آنان
• مستمری بگیران و خانواده تحت تکفل آنان
• مقرری بگیران بیکاری و خانواده تحت تکفل آنان

توضیح : پرداخت این کمک به بیمه شدگان و مستمری بگیرانی که مشمول پرداخت حق سرانه درمان میباشند و همچنین فرزندان چهارم به بعد مقدور نخواهد بود.

مدارک مورد نیاز:

گواهی پزشک مرتبط درخصوص نیاز مشمولین به پروتز و اروتز ـ فاکتور خرید

دوره پرداخت:

• برای شیشه عینک طبی هر دو سال یکبار (از تاریخ پرداخت هزینه عینک یا آخرین شیشه عینک بابت یکی از انواع آن)
• برای کنتاکت لنز هر ده سال یکبار (از تاریخ آخرین پرداخت)
• برای سمعک هر ده سال یکبار و صرفاً بابت یک گوش از تاریخ آخرین پرداخت.
• برای کفش طبی گلاب فوت هر دوسال یکبار و حداکثر تا پایان 15 سالگی .
• تعویض چشم مصنوعی هر 5 سال یکبار (از تاریخ آخرین پرداخت)
• برای ویلچر هر ده سال یکبار (از تاریخ آخرین پرداخت )
• دست و پای مصنوعی هر ده سال یکبار (از تاریخ آخرین پرداخت)

شایان‌ذکر است برای سایر پروتز و اروتزها هزینه مربوطه فقط یکبار پرداخت می‌گردد.

مبنای احتساب دوره های تعیین شده :

هزینه پروتز عینک صرفاً بابت مستمری بگیران بازنشسته و ازکارافتاده کلی درصورتیکه از تاریخ آخرین پرداخت هزینه پروتز عینک آنان حداقل ده سال گذشته باشد حداکثر برای یکبار دیگر و بابت یکی از انواع آن قابل پرداخت می باشد.

• به منظور مساعدت با مستمری بگیران بازنشسته و ازکارافتاده کلی ، هزینه پروتز دست دندان در صورتیکه از تاریخ آخرین پرداخت هزینه پروتز مزبور به آنان حداقل ده سال گذشته باشد ، حداکثر برای یکبار دیگر با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت خواهد بود.

شامل 50 صفحه فایل word قابل ویرایش